Εφ’ όσον το νομοσχέδιο ψηφιστεί, η εταιρεία (ΕΣΑΝ ΑΕ) θα είναι αρμόδια για την κοστολόγηση «ιατρικών πράξεων» και την ομαδοποίησή τους σε «πακέτα νοσηλείας» ανά περιστατικό ασθενούς. Βάσει της μεθοδολογίας «Διαγνωστικών Ομοιογενών Ομάδων» (DRG’s), στις «δαπάνες» θα συνυπολογίζεται εκτός των άλλων «συντελεστών κόστους» και η μισθοδοσία των ιατρών. Με άξονα τη στατιστική επεξεργασία των ιατρικών φακέλων και την αμφίβολη διασφάλιση του ιατρικού απορρήτου, η εταιρεία θα αξιολογεί την «παραγωγικότητα» δημόσιων νοσοκομείων και ιδιωτικών κλινικών και θα εισηγείται στο Υπουργείο Υγείας την (ανισο)κατανομή της χρηματοδότησης τους.
«Δημόσιο συμφέρον»: Μια εύπλαστη έννοια στο στόμα των νεοφιλελεύθερων
Η ενσάρκωση αυτού του εγχειρήματος καλεί δημόσια νοσοκομεία, ασφαλιστικά ταμεία, ενώσεις ιδιωτικών κλινικών και ιδιωτικών ασφαλιστικών ταμείων να συμμετέχουν σε διαφορετικό ποσοστό στη σύσταση της εταιρείας «δημοσίου συμφέροντος». Την ίδια στιγμή που οι απολύσεις των καθαριστριών του Υπουργείου Οικονομικών νομιμοποιούνται στο όνομα του «δημοσίου συμφέροντος», συστήνεται μια εταιρεία για την «προάσπισή» του: με 1 εκ ευρώ μετοχικό κεφάλαιο από το δημόσιο (προϋπολογισμός Υπ. Υγείας) και αμειβόμενους τεχνοκράτες στο ΔΣ και στο Εποπτικό του Συμβούλιο από έσοδα του δημοσίου (ασφαλιστικά ταμεία, μέρος του προϋπολογισμού για ανασφάλιστους/ες, ΕΣΠΑ).
Η πολιτική επιλογή ίδρυσης μιας ανώνυμης εταιρείας με αυτό το ιδεολογικό περιεχόμενο και κατεύθυνση, τοποθετείται στο πολιτισμικό (ιστορικό, κοινωνικό, οικονομικό) πλαίσιο των ευρύτερων νεοφιλελεύθερων μετασχηματισμών συρρίκνωσης-κατάργησης της δημόσιας ιατρικής ανακούφισης.
Συγκεκριμένα, ήδη από το 2011 το Υπουργείο Υγείας προέβη στην υπογραφή σειράς συμφωνιών/μνημονίων συνεργασίας με το ομοσπονδιακό Υπουργείο Υγείας της Γερμανίας, την Task Force GR, τον Π.Ο.Υ., την υπεργολαβική ιδιωτική εταιρεία GIZ προκειμένου να υλοποιηθεί ένα πλήθος αλλαγών σε βασικούς τομείς στο πεδίο της υγείας. Μεταξύ των 9 πυλώνων/τομέων μεταρρυθμιστικής υλοποίησης που ορίστηκαν, ήταν η «παροχή συμβούλων για την εισαγωγή ενός ολοκληρωμένου συστήματος τιμολόγησης στις μονάδες νοσηλείας (ΚΕΝ, DRG’S)». Στο πλαίσιο των πολυεπίπεδων μεταρρυθμίσεων στο πεδίο της υγείας και ενώ δεσπόζει το αυταρχικό δόγμα της λιτότητας «λεφτά δεν υπάρχουν», η τεχνική και διοικητική υποστήριξη αυτών των πρωτοβουλιών καθίσταται μια πράξη δαπανηρή, που χρηματοδοτείται κυρίως από ΕΣΠΑ με τουλάχιστον 10.000.000 ευρώ (ΑΔΑ: ΒΛ4ΑΘ-ΛΘΛ), ενώ για την αγορά του νέου λογισμικού μοντέλου DRG’s θα δαπανηθούν μέσω GIZ 600.000 ευρώ.
Η κοστολόγηση ως συστατικό στοιχείο της εμπορευματοποίησης της ιατρικής ανακούφισης
Τη δεκαετία του ’70 στο πανεπιστήμιο Yale επινοούνται τα λεγόμενα «Κ.Ε.Ν.», τα οποία αποτελούν ιατρικό λογιστικό εργαλείο, και από τη δεκαετία του ’80 η Medicare εφαρμόζει αυτό το οικονομικο-κεντρικό μοντέλο για τη «συγκράτηση του κόστους» προς τα νοσοκομεία των ΗΠΑ. Τα λεγόμενα «Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια» ή «Ομογενοποιημένες Διαγνωστικές Κατηγορίες» (Diagnostic Related Group-DRG’s) σε συνδυασμό με το ICD-10 (Διεθνές Σύστημα Ταξινόμησης των Νόσων - εργαλείο του Π.Ο.Υ.), το οποίο κωδικοποιεί και ονοματίζει την κάθε νόσο, αποτελούν μεθοδολογία ομαδοποίησης, ταξινόμησης, τιμολόγησης «ιατρικών πράξεων». Για παράδειγμα, ο «κολπικός τοκετός με χειρουργική επέμβαση χωρίς σοβαρές επιπλοκές» αποτελεί ένα περιστατικό ασθενούς που θα «καταναλώσει» ένα «πακέτο νοσηλείας»/ΚΕΝ στο νοσοκομείο. Αυτό το «πακέτο» συμπεριλαμβάνει έναν κωδικό «Λ02Χ», μια μέση διάρκεια νοσηλείας: 4 ημέρες, στη συνολική τιμή 800 ευρώ, περιγράφοντας 77 παρεμφερή ιατρικά συμβάντα, δηλ. «τοκετό ενός ζώντοςνεογνού», ή «έκβαση του τοκετού» σε συνδυασμό με 7 αντίστοιχες ιατρικές πράξεις,δηλ. «περινεοτομή, ή κολπική αποκατάσταση, από άλλον πλην του θεράποντα ιατρού» ή «μόνο κολπική γέννα, μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή (με ή χωρίςπερινεοτομή)».
Στην ουσία, αυτή η βιοϊατρική-στατιστική συλλογιστική θεμελιώνει την εικόνα του «νοσοκομείου επιχείρηση», καθιστά τις ασθένειες «πράγματα», έτοιμες για ταξινόμηση, κωδικοποίηση, ομαδοποίηση και τιμολόγηση, τυποποιεί τη θεραπευτική σχέση ιατρών-ασθενών και τη μετατρέπει σε «παραγόμενο προϊόν». Σε αυτό το εκμηχανισμένο πλαίσιο, οι ασθενείς μπαίνουν σε παρένθεση, δηλαδή καθίστανται αντικείμενο εξαντλητικής ρύθμισης και ταξινόμησης, αφού όπως θα πρόσθετε ο Ιβάν Ίλλιτς «στο κέντρο του ιατρικού συστήματος τοποθετήθηκε αντί για τον πάσχοντα άνθρωπο η αρρώστια, η οποία μπορούσε να υποβληθεί:
α) σε διεργασιακή επαλήθευση με τη βοήθεια μετρήσεων
β) σε κλινική μελέτη και πειραματισμό και σε
γ) σε αξιολόγηση σύμφωνα με μηχανικές νόρμες» ([1976] 2010: 92).
Το «γερμανικό πρότυπο» της ΕΣΑΝ ΑΕ και οι συνδηλώσεις αυτού τουεγχειρήματος στην καθημερινή κλινική εμπειρία
Η ΕΣΑΝ ΑΕ με εργαλείο τα ΚΕΝ θα έχει τη δύναμη να διαμορφώσει το μισθολογικό καθεστώς των ιατρών, αφού ανά περιστατικό ασθενούς/ΚΕΝ θα αξιολογείται η «παραγωγικότητα» των δημοσίων νοσοκομείων και ιδιωτικών κλινικών. Αυτό σημαίνει ότι περιφερειακές δημόσιες νοσοκομειακές δομές θα καταργηθούν, λόγω της διαχρονικά σκόπιμης υποστελέχωσής τους και απαξίωσης του τεχνολογικού τους εξοπλισμού. Η συρρίκνωση του δημόσιου νοσοκομειακού πεδίου θα ενισχύσει την ιδιωτική παρουσία και οι ιατροί θα επιχειρούν να παρακολουθούν «ακριβά», «απλά» και «άμεσης» νοσηλείας περιστατικά/ΚΕΝ, με στόχο την επαρκή χρηματοδότησή τους και θετική αξιολόγησή τους. Η γερμανική εμπειρία εφαρμογής του μοντέλου αυτού (από το 2001) μέσω του «Ινστιτούτου Αμοιβών Νοσοκομείων» (InEK GmbH), συμβάλλει στην εμπορευματοποίηση του κοινωνικού τραύματος, ενώ τόσα χρόνια μετά την εφαρμογή αυτού του μοντέλου στην Γερμανία δεν έχουν εκπληρωθεί οι βασικές προσδοκίες των υποστηρικτών του: λιγότερη διαφάνεια, αύξηση «ακριβών» και «γρήγορων» περιστατικών, μεγαλύτερο κόστος για τα ασφαλιστικά ταμεία, έλλειψη ποιότητας στην περίθαλψη των ασθενών μέσω των λεγόμενων «αιματηρών εξιτηρίων» (Weisbrod 2012, 2013; Vdää 2012; Mosebach 2012; Simon 2013).
Ενδεχομενικές υπερβάσεις πέρα από την «αυτονόητη» κοστολόγηση
Η πολιτική απόρριψη του νομοσχεδίου δεν προκύπτει εξαιτίας της υπεράσπισης ενός προβληματικού δίπολου «δημόσιος φορέας ή ιδιωτικός για την κοστολόγηση και κατανομή της χρηματοδότησης». Αντίθετα, το βλέμμα διέρχεται αυτού του δυισμού, αποδομεί τα στοιχεία που το συγκροτούν με σκοπό να προβληματοποιήσει αυτό που για τον κυρίαρχο λόγο (discourse) καθίσταται «α-διανόητο» να υποβληθεί σε κριτική επεξεργασία και ανάλυση, δηλαδή η οντολογία και πολιτισμική νοηματοδότηση της κοστολόγησης.
Όμως, αν ένα από τα πιο επείγοντα ζητήματα είναι η «δωρεάν και καθολική πρόσβαση» σε ιατρική ανακούφιση, τότε η υπέρβαση ταξινομητικών σχημάτων που καθιστούν το κοινωνικό τραύμα μια ιατρο-διοικητική-λογιστική κοινοτοπία είναι ένα πολιτικό καθήκον, προκειμένου να πάψει η ανθρωπιστική ιατρική να αποτελεί αντίφαση στους όρους. Όσο για το αγωνιώδες ερώτημα του «πώς» θα επιτευχθεί η υπέρβαση, οι απαντήσεις δεν μπορούν να είναι πλέον βιαστικές, πρόχειρες και ρηχές, αλλά οφείλουν να πλάθονται μέσα από διαρκή κριτικό αναστοχασμό, εμβαθύνοντας στις ρωγμές, στις αντιφάσεις, στα κενά και στα περιθώρια της κυρίαρχης νόρμας, με σκοπό να επανερμηνεύσουμε, να μετατοπίσουμε και να αποτελέσουμε μέρος ενός «α-διανόητου» συμβάντος, από το απρόσμενο επερχόμενο μέλλον.
Βιβλιογραφία:
Ίλλιτς Ιβάν. Ιατρική Νέμεση. Η Απαλλοτρίωση της Υγείας [1976], μτφρ Β.Τομανάς, Αθήνα: Νησίδες, 2010.
Mosebach, Kai und Rakowitz, Nadja: Fabrik Krankenhaus, in: Blätter für deutsche und internationale Politik, 9.2012
Simon, Michael: Das deutsche DRG-System: Grundsätzliche Konstruktionsfehler, in: Deutsches Ärzteblatt, 2013; 110(39)
Vdää: Gute Medizin braucht Politik- Wider die Kommerzialisierung der Medizin. Programmatische Grundlage des Vdää, Berlin, 11.2012
Weisbrod-Frey, Herbert: Zehn Jahre diagnosebezogene Fallpauschalen in Kliniken. Die problematischen Folgen des neuen Entgeltsystems für Versicherte, Patienten und Beschäftigte, in: Soziale Sicherheit, H. 8-9/2012, S.285 (1)
Weisbrod-Frey, Herbert: 10 Jahre DRGs- kein Grund zu feiern, Verdi, Präsentation, Juli 2013 (2)
* Διδάκτωρ Κοινωνικής Ανθρωπολογίας Παντείου Πανεπιστημίου
Σύντομη Περιγραφή: